Apresentamos o caso de uma paciente portadora de aneurisma de aorta descendente com ruptura para o esôfago que, após aortoplastia com interposição de tubo de dacron e rafia da laceração esofágica, evoluiu com fístula esôfago pleural no terceiro dia pós-operatório. A paciente necessitou de reintervenção e cuidados intensivos, reabilitando-se adequadamente. A propósito deste caso incomum e do aprendizado adquirido no seu manejo, revisamos a literatura a fim de discutir a melhor alternativa de correção desta rara e, freqüentemente, fatal forma de apresentação das doenças da aorta.

We present the case of a patient with a descending aorta aneurysm rupture into the esophagus, which, after aortoplasty with Dacron tube interposition and suture of esophageal laceration, developed a pleural-esophagus fistula on the 3rd postoperative day. She needed re-intervention and intensive care, followed by adequate recovery. Considering this unusual case and the knowledge acquired through its management, we reviewed the literature in order to discuss the best alternative for the correction of this rare and often fatal form of presentation of aortic diseases.

INTRODUÇÃO: Aproximadamente 90% dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) recebem enxerto de artéria torácica interna esquerda. A ocorrência de estenose da artéria subclávia esquerda pode resultar em falência do enxerto por limitação de fluxo coronário. A prevalência de estenose da artéria subclávia esquerda em pacientes com aterosclerose coronária grave, considerados candidatos a CRM, não é conhecida. OBJETIVO: Determinar a prevalência e a eficácia da avaliação clínica para diagnosticar a estenose da artéria subclávia esquerda em candidatos a CRM. MÉTODO: Em um registro multicêntrico, realizouse angiografia seletiva da artéria subclávia esquerda em pacientes com indicação de CRM na ocasião da cinecoronariografia. Estenoses maiores ou iguais a 50% antes da origem da artéria torácica interna foram consideradas significativas. RESULTADOS: Dos 205 pacientes estudados, 16 (7,8%) apresentavam estenose significativa da artéria subclávia esquerda. A medida da pressão arterial não-invasiva diferencial entre os membros superiores > 10 mmHg teve baixa sensibilidade (37,5%) e baixo valor preditivo positivo (13,3%) para a identificação da estenose. Não foram identificados preditores clínicos de estenose da artéria subclávia pela análise univariada. CONCLUSÃO: Estenose da artéria subclávia esquerda não é incomum em pacientes com indicação de CRM. O gradiente de pressão entre os membros superiores é um método diagnóstico insuficiente. Portanto, em pacientes candidatos a CRM, a realização de arteriografia seletiva da artéria subclávia esquerda deve ser considerada, pelo risco de comprometimento de fluxo e síndrome do roubo coronário-subclávio em pacientes com estenose da subclávia não diagnosticada que recebem enxerto de artéria torácica interna esquerda.

BACKGROUND: Approximately 90% of the patients submitted to coronary artery bypass graft surgery (CABG) receive a left internal thoracic artery (LITA) graft. Stenosis of the left subclavian artery can result in graft failure due to restricted coronary flow. The prevalence of stenosis of the left subclavian artery in patients with severe coronary atherosclerosis, deemed candidates to CABG, is not known. OBJECTIVE: To assess the prevalence of stenosis of left subclavian artery in CABG candidates, as well as the diagnostic effectiveness of clinical evaluation. METHODS: In a multicenter registry, selective angiography of the left subclavian artery was carried out in patients considered candidates to CABG during coronary cineangiography. Stenoses > 50% proximal to the origin of the LITA were considered significant. RESULTS: A total of 205 patients were included. Significant stenosis of the left subclavian artery was observed in 16 (7.8%) patients. Noninvasive differential arterial blood pressure measurement > 10 mmHg between both arms showed low sensitivity (37.5%) and low positive predictive value (13.3%) for stenosis identification. No clinical predictors of significant stenosis were identified by univariate analysis. CONCLUSION: Stenosis of the left subclavian artery is not uncommon in CABG candidates. Noninvasive blood pressure gradient between both arms has low diagnostic accuracy. Therefore, in patients candidates to CABG, selective angiography of the left subclavian artery should be considered, because of the risk of reduced flow and coronary-subclavian steal syndrome in patients with non-diagnosed stenosis of the subclavian artery who receive a LITA graft.

OBJETIVOS: Realizou-se um ensaio clínico randomizado a fim de determinar se a utilização de glicose insulina e potássio (GIK) melhora o índice cardíaco (IC), reduz o uso de inotrópicos e a morbidade de diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). MÉTODOS: Diabéticos referenciados à CRM foram randomizados para receber GIK ou insulina subcutânea, desde a indução anestésica até a 12ª hora de pós-operatório (PO). O desfecho primário foi o IC e, os secundários, os demais parâmetros hemodinâmicos, uso de inotrópicos e vasodilatadores, controle glicêmico e morbidade PO. RESULTADOS: Vinte e quatro pacientes foram randomizados. Não houve diferença significativa no IC (média de IC na 24ª hora no grupo GIK 3,49±0,94 e de controle 3,38±0,75; p=0,74). O grupo de intervenção apresentou glicemias significativamente menores (glicemia 12ª h GIK 195,6±68,25 /Controle 269,6±78,48; p=0,02), com menor ocorrência de hiperglicemias no GIK, dois (16%) contra oito (64%) no grupo de controle (RR 0,25; IC95% 0,07-0,94; p=0,03). Houve menor número de complicações por infecção PO no grupo GIK, três (25%), contra 10 (80%) no grupo de controle (RR 0,30; IC95% 0,11-0,83; p=0,01). CONCLUSÃO: Estudos têm demonstrado que a GIK melhora o desempenho hemodinâmico de pacientes diabéticos e não diabéticos submetidos à CRM, o que não foi confirmado neste trabalho. A utilização de GIK não determinou melhora do IC, nem reduziu a necessidade de inotrópicos, mas promoveu melhor controle glicêmico. O desfecho secundário composto por complicações por infecção foi mais freqüente no grupo de controle.

OBJECTIVE: This study was undertaken to determine whether GIK infusion improves hemodynamic performance by reducing the use of inotropic agents, as well as the morbidity of diabetic patients submitted to CABG. METHODS: Patients with type 2 DM referred for CABG were randomized to receive GIK or subcutaneous insulin from anesthetic induction up to 12 hours postoperatively. The primary clinical outcome was the cardiac index (CI) and the secondary clinical outcomes were the remaining hemodynamic parameters; the use of inotropics and vasodilators, the glycemic control (maintenance of plasma glucose levels), and the postoperative morbidity. Hemodynamic and laboratory measurements were performed in the first 24 hours postoperatively, and the patients were followed up for 30 days to detect any surgery-related complications. RESULTS: Twenty-four patients were randomly included in the study. IC did not show significant difference (mean cardiac index at 24 hours in both GIK group 3.49±0.94 and Control group 3.38±0.75; p=0.74). The GIK group revealed lower blood glucose levels in the infusion period (glucose at 12 hours GIK group 195.6±68.25 versus Control group 269.6±78.48; p=0.02), with a lower incidence of hyperglycemia in the GIK group, two (16%) against eight (64%) in the control group (RR 0.25; 95%CI 0.07-0.94; p=0.03). Postoperative infectious complications were less frequent in the GIK group than in Control group, three (25%) against 10 (80%), respectively (RR 0.30; 95%CI 0.11 - 0.83; p=0.01). CONCLUSIONS: Studies have proven that GIK improves hemodynamic performance of both patients with or without DM submitted to CABG, what was not confirmed in this study. The use of GIK neither improved the CI improvement nor reduced the use of inotropic drugs, but it provided better glucose control. Secondary clinical outcome, including postoperative infections, was more frequent in the control group.